Hay muchos chicos que dado el alto coste de la faloplastia y la cuestionable estética y funcionalidad sexual y urinaria optan por alternativas como el realce de los genitales mediante piercings o la succión (o pumping). El pumping es una técnica de succión en vacío que sirve para aumentar el tamaño del clítoris (tanto si se sigue tratamiento hormonal como si no se sigue), y consiste en mantener el clítoris en succión unos minutos mediante una bomba de aire e ir incrementando progresivamente el tiempo de succión. Se recomienda no excederse en el tiempo para evitar problemas de falta de riego sanguíneo, así como procurar succionar únicamente el clítoris (hay que evitar succionar la vagina accidentalmente, ya que es peligroso).
Las bombas se pueden encontrar en sexshops, aunque normalmente son de un tamaño inadecuado, porque están destinadas a penes, más que a micropenes. Si alguien está interesado en ello recomendamos las siguientes webs:
http://www.bmeworld.com/clit2/HTML/articles.html (no es un sitio trans)
http://www.koan.com/lbear/ (ver articulo de Mike Hernández sobre el pumping)

Una vez extirpado el pecho y los ovarios, uno puede plantearse la faloplastia. La cirugía plástica es la rama de la cirugía encargada de realizar las reconstrucciones y construcciones de un pene. Cabe diferenciar entre una reconstrucción y una construcción de un pene.
La primera reconstrucción de un pene fue descrita en 1936 (Bogoras), aunque fue la faloplastia con colgajo tubular abdominal de Gillies el punto de referencia durante varias décadas. En 1953 Goodwin y Scott introdujeron una nueva técnica en dos tiempos tomando como zona donante la piel escrotal ventral, aportando parte de sensibilidad al nuevo pene. El uso de colgajos regionales y musculocutáneos redujo los tiempos quirúrgicos y mejoró los resultados funcionales y estéticos. Puckett fue pionero en el uso de prótesis de pene asociadas a la reconstrucción de pene en un paciente transexual, tomando como base un colgajo inguinal en 7 tiempos y añadiendo el clítoris para aumentar la sensación erógena. La era de la microcirugía permitió el uso de tejidos bien vascularizados con mínimos defectos en las zonas donantes. En 1984 Chang y Hwang describieron el uso del colgajo radial libre para la reconstrucción del pene, dando una función semieréctil con cartílago autólogo. Posteriormente, se introdujeron varias modificaciones, destacando la anastomosis entre los nervios sensitivos del colgajo con los nervios pudendos, que aportaba sensibilidad erógena al neofalo y sensibilidad discriminativa, permitiendo la asociación de prótesis.
Actualmente hay dos técnicas, básicamente, para la formación del pene: la metadoioplastia (o técnica del micropene) y la faloplastia mediante colgajos:

Esta técnica a veces se llama inadecuadamente genitoplastia. Consiste en liberar el clítoris (ya alargado por el efecto de la testosterona) y construir una bolsa escrotal en donde se implantan los testículos (prótesis de silicona). El clítoris ya liberado es el futuro pene (o micropene), al cuál se realiza una reconstrucción uretral para llevar la uretra hasta el nuevo glande permitiendo así orinar en bipedestación (de pié). La extensión de la uretra conlleva siempre posibles riesgos de infecciones y fístulas, y por tanto, la posterior corrección de estas complicaciones que, a veces, significa entrar en quirófano otra vez. No siempre es posible la reconstrucción de los testículos en el mismo tiempo quirúrgico.
La limitación de esta técnica está en el tamaño del clítoris y de la cantidad de piel y tejido subcutáneo que pueda liberarse. Es decir que el resultado, en cuanto a tamaño por bueno que sea, siempre será el de un pene pequeño que puede variar en posición de reposo (sin erección) entre la mitad de un dedo meñique o en el mejor de los casos el tamaño de un dedo pulgar, por lo que aunque si que pueda ser eréctil, dado su pequeño tamaño difícilmente podrá penetrar a tu pareja. Este clítoris conserva toda su inervación y su poder erógeno, y por tanto, su capacidad orgásmica original y su capacidad eréctil, si la intervención se ha realizado correctamente.
Esta técnica suele ser más barata que una faloplastia. Su precio oscila entre los 9.000/12.000€, aunque depende de muchos factores, el precio final, por ejemplo que no hayan habido complicaciones, y que hagan necesario un desembolso añadido. Si el canal vaginal permanece intacto se puede optar más adelante por una faloplastia convencional. La recuperación tras una intervención de este tipo es compleja, y depende mucho de tu salud. Se aconseja dejar de fumar unos meses antes de entrar en quirófano. Hay chicos que con 2 meses ya están bien y otros necesitan más tiempo.

2.-FALOPLASTIA POR COLGAJOS

Toda faloplastia debe conseguir unos genitales externos acordes al sexo y que posean una función urinaria normal, es decir, una micción en posición vertical, y una estimulación erógena satisfactoria. Asimismo, debe poseer la capacidad de inclusión de prótesis de pene para producir una erección suficiente.
Este tipo de faloplastia basa la realización del pene mediante un colgajo (tejido de piel que se saca de una zona dadora y que sirve para formar el nuevo pene). Existen dos tipos generales de faloplastias (según el tipo de colgajo usado): las que usan tejidos pediculados (locales o regionales) y las que usan tejidos a distancia. Estas últimas son las que producen los resultados más satisfactorios.

2.1.-FALOPLASTIA CON COLGAJOS PEDICULADOS:

- Colgajos tubulares abdominales: La técnica original de Bogoras fue mejorada por Gillies y cols. Consiste en utilizar un colgajo de piel abdominal para reconstruir la neouretra que, a la vez, se incluye en otro colgajo de piel abdominal, introduciendo el principio de "un tubo dentro de otro tubo", asociando cartílago para dar rigidez. Tomando como base dicho colgajo, otros autores añaden tiras de fascia lata (Zenteno 1969) o costillas (Kluzak 1968) para mejorar la firmeza. Sin embargo, ninguna de estas técnicas aporta sensibilidad al pene. Otros inconvenientes de dichas técnicas son el gran número de etapas necesarias y la alta morbilidad de la zona donante abdominal, con el consiguiente incremento de cicatrices.
- Colgajos locales: Kaplan y cols. ( 1971) desarrollaron una técnica en dos tiempos para la reconstrucción del pene, que permite la inserción posterior de una prótesis. Se toma un colgajo escrotal para la formación de la neouretra y un colgajo crural que contiene las ramas femorales del nervio genitocrural formando la envoltura externa y aportando, así, sensibilidad. Dos semanas más tarde se levanta el colgajo crural y se suturan los bordes en la cara ventral.
Hinderer (1974) describe una técnica de faloplastia en 4 tiempos. En un primer tiempo, junto a la histerectomía y resección del 1/3 superior de la vagina, se realiza la uretroplastia con un colgajo alopécico de la cara interna del labio mayor izquierdo, aprovechando los labios mayores y los bulbos vaginales para reconstruir la mitad distal del falo. En un segundo tiempo (3 semanas), se crea con los labios menores, mayores y los bulbos vaginales la parte proximal del neopene, marcando dos colgajos glúteos para su uso en el siguiente tiempo. En el tercer tiempo (2 semanas), se anastomosa la neouretra y el meato, se reseca la vagina, se cubre el defecto y se refuerza el periné con los colgajos glúteos. En un cuarto tiempo se introduce un implante de pene y prótesis testiculares. Con esta técnica se obtienen unos genitales sensibles y con capacidad para realizar el acto sexual gracias al implante.
- Colgajos musculocutáneos: Orticoechea describió en 1972 una técnica para la reconstrucción del pene también aplicable como técnica masculinizante en intersexos o transexualismo. La técnica exige cinco tiempos operatorios. Se basa en un colgajo musculocutáneo de recto interno del muslo, inervado por el nervio obturador, que dará lugar a la envoltura externa. La neouretra se forma a partir de la piel de la región inguinal contralateral.
La técnica de Rodrigo-Cucalón utiliza un colgajo musculocutáneo del músculo recto abdominal con vascularización de base distal. La neouretra se forma suturando el colgajo sobre sí mismo una sonda de Foley. Se traslada el periné bajo el puente cutáneo y se anastomosa al meato uretral. La piel externa se obtiene mediante un colgajo inguinal que cubre el colgajo musculocutáneo. Se conserva el clítoris en la base del neopene aportando, así, sensibilidad erógena. En caso de insuficiente firmeza se puede añadir, en segundo tiempo, un implante.

2.2.-FALOPLASTIA CON COLGAJOS A DISTANCIA:

Son, actualmente, las técnicas de elección. Permiten, en un tiempo quirúrgico, la realización de un neopene que posee la capacidad de ser sensible y de poder recibir prótesis de pene. Dos son las técnicas que más se han desarrollado y utilizado:
- Colgajo libre osteocutáneo de peroné: Posee la capacidad de incluir un segmento de peroné lo cual provee al neopene de una rigidez suficiente para poder realizar la penetración. No obstante, ha caído en desuso debido a los problemas de resorción ósea, decúbitos óseos y falta de sensibilidad adecuada.
- Colgajo fasciocutáneo antebraquial libre: Actualmente es el colgajo de elección para la reconstrucción de un pene. Permite una construcción, en un tiempo, de la continuidad de la uretra peneana y la construcción de un falo y un glande con características sensitivas de tipo erógeno.
El colgajo se diseña en el antebrazo sobre el pedículo de la arteria radial y sus venas comitantes. En el colgajo se incluye el nervio cutáneo antebraquial lateral y la vena cefálica. Esta última se diseca hasta su unión con las venas comitantes en el pliegue del codo para incluir, en una sola anastomosis, las redes venosas superficial y profunda. Para conseguir un colgajo neurosensitivo se realiza una neurorrafía terminoterminal con uno de los nervios pudendos. Las anastomosis vasculares se realizan de manera termino-lateral con los vasos femorales o bien termino-terminal con los vasos epigástricos inferiores profundos. El diseño del colgajo se realiza sobre la cara radial del antebrazo. Se fabrican dos tubos contiguos unidos entre sí con un segmento desepitelizado. Uno de los tubos se sutura alrededor de una sonda vesical y se entierra en el interior del segundo segmento, creándose así la neouretra. El segundo segmento cutáneo constituirá la cubierta externa del neofalo. En su zona distal, un segmento de sección piramidal se cierra sobre sí mismo y en su zona de sutura se conecta a la neouretra del colgajo uniéndose a la cubierta cutánea externa del neofalo por un puente desepitelizado que crea la ilusión de un pliegue balanoprepucial. Este segmento distal de forma piramidal será el neoglande.
Una vez finalizada la fabricación del neofalo en el antebrazo, los vasos son seccionados y el colgajo se fija en su nueva localización. Se empieza realizando la sutura de la neouretra con la uretra nativa, siguiendo a continuación con la sutura cutánea. Ésta última se realiza de manera parcial para permitir la revascularización. Llegados a este punto de la intervención, se realizan las microanastomósis vasculares y la neurorrafía. Una vez se ha conseguido la revascularización con éxito, se procede al cierre definitivo de todas las heridas. La zona dadora del colgajo antebraquial se cierra con un injerto de piel de espesor parcial. Durante la intervención se coloca un catéter vesical suprapúbico que, junto a la sonda Foley, se retira al final de la segunda semana postoperatoria después de realizar un uretrograma retrógado.
Los cuidados postoperatorios son iniciados en la fase perioperatoria. La antibioterapia preoperatoria es continuada durante la cirugía y durante la primera semana. Se realiza una nueva dosis previa a la retirada de la sonda vesical. El paciente recibe un protocolo de revascularización que incluye: dieta exenta de café, te, chocolates y otros excitantes; 100 mg. de aspirina oral diarios; inmovilización durante los 3 primeros días del postoperatorio; macromoléculas intravenosas durante 5 días; y control de la temperatura ambiental.
Existen otros métodos de faloplastia, en desarrollo experimental y clínico en el Hospital Universitario de Groningen (Holanda), incluyen la combinación de colgajos pediculados y libres y la prefabricación con la ayuda de expansión tisular.
La tendencia actual, como bien se ha dicho, es realizar la faloplastia con colgajos libres, anastomosados (unidos) con microcirugía. Una de las faloplastias con colgajo libre radial (o sea, un Colgajo fasciocutáneo antebraquial libre) más conocidas es el llamado colgajo chino o de Shangai, de la que existen diversas variaciones. Puede realizarse en un tiempo quirúrgico o en varios, y los resultados pueden ser muy variables. Su precio es muy elevado, difícil de situarse por debajo de los 15.000 €, aunque se puede llegar a pedir 2 o 3 veces más, aunque un mayor precio no significa una cirugía mejor.
En general este tipo de faloplastia por colgajos, da como resultado un pene de tamaño normal (longitud 12-18 cm. y diámetro 3-4 cm.), pero con limitaciones fisiológicas. A nivel general, toda faloplastia comprende varias etapas, según la técnica empleada y el paciente:
1) Para conseguir el alargamiento de la uretra femenina se levanta un colgajo de la pared vaginal anterior, que se extiende hasta el clítoris para crear una salida más anterior del chorro urinario. Después del alargamiento de la uretra y posteriormente del cierre de la vagina (colpectomía), la orina es derivada con un tubo suprapúbico, dejando una sonda uretral colocada durante un lapso de 14 a 21 días. Cuando se extrae la sonda uretral y el paciente puede orinar se retira el tubo suprapúbico.
2) Para la construcción del falo existen varias técnicas, que consisten básicamente en enrollar en forma de salchicha un trozo de piel de las ingles, y masa muscular de la parte interna del muslo, del brazo o del abdomen (zona dadora) y que posteriormente se implanta en la zona púbica.
En el hombre el pene está suspendido de la cresta del pubis, mientras que el clítoris se encuentra desplazado hacia abajo y atrás. Se procede a llevar el pene a su posición normal, por lo tanto, se levanta un colgajo en la piel de la zona donde habrá de implantarse la estructura fálica y lo transponemos sobre la superficie inferior del tallo del clítoris. Los nervios cutáneos (del nuevo pene) pueden ser unidos en el nervio dorsal del clítoris o con el nervio pudendo. Estos nervios receptores proporcionan una mayor recuperación de la sensibilidad erógena. Con todo, el color y la textura de la piel del colgajo no es el de un pene normal (aunque es posible pigmentarlo).
3) La uretra es evaluada al cabo de un tiempo. Si muestra una buena permeabilidad el paciente se convierte en candidato para la colocación de una prótesis testicular (de silicona), y formación de la bolsa donde se ubicarán a partir del cierre de los labios mayores y la vulva, si así lo desea. Las prótesis testiculares se implantan a través de una incisión inguinal. Si existe alguna duda acerca de la permeabilidad de la uretra (fístulas) se debe retrasar la colocación de las prótesis testiculares hasta que ese problema este resuelto. El nuevo pene así reconstruido es de buen tamaño y permite orinar en bipedestación (de pié), pero todavía no es sensible, no es eréctil y no produce por sí solo orgasmos.
4) Después de un período de un año se puede probar la sensibilidad erógena. Si el paciente muestra sensibilidad adecuada en el colgajo fálico y tiene una buena uretra se puede considerar la colocación de una prótesis eréctil (prótesis de acrílico y silicona usadas para el tratamiento de la impotencia, o prótesis con un diseño hidráulico para la erección y relajación). Aunque parezca relativamente simple, esto resulta muy dificultoso.
Después de cada tiempo quirúrgico el paciente permanece en el hospital sometido a la administración de antibióticos de amplio espectro durante un lapso por lo menos de 72 horas. Durante 2 o 3 semanas más sigue con los antibióticos. A pesar de la adopción de estas medidas, la erosión y la infección tardía constituyen un auténtico problema. Transcurridos unos 2 años, el nuevo pene tiene ya buen aspecto, es sensible y eréctil. Hay mucha controversia en cuánto a los resultados.

ESQUEMA DE UNA FALOPLASTIA POR COLGAJO LIBRE RADIAL

prótesis de pene

La cirugía reconstructiva y constructiva del pene ha buscado siempre el lograr un órgano eréctil y funcional. Actualmente, y en la mayoría de las ocasiones, el mejor resultado funcional se obtiene mediante la inserción de una prótesis de pene.
Las prótesis de pene se clasifican en 2 grandes categorías: las maleables o semirígidas y las inflables. Las prótesis maleables están formadas por silicona (goma) y politetrafluoroetileno (PTFE). Las prótesis inflables a demanda están formadas por 1, 2 o 3 cilindros según su tipo. Las prótesis de 2 piezas contienen una combinación de bomba/ reservorio escrotal, mientras que las de 3 piezas mantienen separadas la bomba escrotal y el reservorio (suprapúbico). Las prótesis de pene de uso comercial actual no contienen gel de silicona.
En la elección del dispositivo apropiado influyen 3 condicionantes: las preferencias del paciente, el coste del dispositivo y las preferencias del cirujano. Las ventajas de los dispositivos semirígidos son su colocación más fácil y su bajo coste; su principal inconveniente es su rigidez permanente, lo que las hace relativamente incómodas. Los dispositivos con 3 piezas dan una flaccidez y rigidez semejantes a las naturales, pero contienen múltiples dispositivos que exigen una técnica quirúrgica más laboriosa y aumentan el riesgo de complicaciones. A pesar de ello, son los implantes más solicitados por los pacientes.
La elección de la técnica de inserción de la prótesis dependerá de la técnica de construcción del pene elegida (condicionada por las nuevas estructuras anatómicas creadas) y del momento de su inserción (inmediata o diferida).

Prótesis de pene





Semirígidas:
AMS 600 y 650 (maleables)
Mentor © maleables
Acu-form
Curvadas:
Duraphase
Inflables:
Una pieza: Dynaflex
Dos piezas: Mark II (mentor ©), Ambicor (AMS)
Tres piezas: Alpha I (mentor ©), CXM-Ultrex (AMS)

(AMS = American Medical Sistems)

Tipos de prótesis de pene.

4.- COMPLICACIONES

Dada la complejidad y los múltiples procedimientos empleados en esta cirugía, las complicaciones vendrán determinadas por el tipo de cirugía empleada.
Complicaciones generales:
Al ser cirugías de larga duración se debe tener en consideración el uso de profilaxis antitrombótica y antibiótica pre y postoperatoria, quedando a elección del equipo reconstructor su indicación. En este tema la literatura médica es muy diversa, sin embargo existe amplio consenso en la utilización de profilaxis antibiótica si se realiza implante de material protésico.
Complicaciones específicas:
Las complicaciones que se producen más frecuentemente son las relacionadas con el tracto urinario y con las prótesis de pene. La isquemia (muerte del tejido) y la mala cicatrización de las anastomosis (uniones) uretrales son las causas mas frecuentes de fístulas (unión indebida) y estenosis (estrechamiento del conducto). Cuando se diseñan los colgajos, se debe dar a la zona destinada a formar la neouretra la mejor vascularización. Si se incluyen en dicha zona folículos pilosos se pueden producir infecciones recurrentes, estenosis y fístulas secundarias. Una correcta selección de las zonas donantes y la electrólisis de los folículos pueden prevenir dicho problema. Generalmente, las fístulas secundarias pueden ser corregidas mediante colgajos locales (labios mayores o piel perineal). Simplificando, las complicaciones post-operatorias más habituales en este tipo de operaciones serían las siguientes:
- Infecciones.
- Hematomas y seromas, como resultado de problemas con el drenaje.
- Cicatrices hipertróficas.
- Cortedad o excesiva dimensión del pene.
- Estenosis o cierre de la uretra.
- Necrosis parcial (que puede comprometer la supervivencia del colgajo) o total del colgajo, si no se
produce una correcta anastomosis (unión quirúrgica de dos conductos para permitir el flujo
sanguíneo entre ambos), o bien del segmento cutáneo o muscular del recto interno.
- Fístulas uretrocutáneas. Si se asocia con estenosis uretral puede necesitarse una 2ª operación para
corregirse.
- Depresión postoperatoria.
- Suicidio o intentos de suicidio.
La correcta colocación de las prótesis de pene y su cobertura con un colgajo bien vascularizado y sensible permitirá evitar la más temida complicación en estos casos, que es, la extrusión de la prótesis. Los implantes con un índice de extrusión más alto son los rígidos, siendo las prótesis flexibles de última generación mucho más adecuadas. Las complicaciones mecánicas asociadas a las primeras prótesis empleadas (obstrucción de reservorio, rotura) han sido superadas por los nuevos tipos. El uso de otro tipo de implantes (hueso, cartílago) ha sido ya abandonado por su temprana reabsorción y su pobre resultado funcional.

Cicatriz resultante en el brazo tras una faloplastia por colgajo libre radial.



Tanto la faloplastia como la metadoioplastia tienen ventajas e inconvenientes. Debes de tener en cuenta que no se producirá nunca la eyaculación por la uretra (aunque te hagan una faloplastia muy buena) y que la posibilidad de obtener placer queda fuertemente limitada, en parte por el pequeño tamaño del pene, con lo cual es imposible la penetración (en la metadoioplastia), o bien por la falta/disminución de sensibilidad de éste, al menos inicialmente (en el colgajo de Shangai).
Entre las desventajas del colgajo de Shangai (o de cualquier otra técnica que use colgajos) se debe incluir la deformación que queda en el sitio dador (sea éste el antebrazo, abdomen o muslo). Como inconveniente menor, la cicatriz siempre es desagradable. También existe la posibilidad de que pueda aparecer intolerancia al frío en la mano del brazo dador (habitualmente el izquierdo, en los individuos diestros). Dado que la piel del antebrazo es hirsuta, esto puede crear problemas cuando se incluye en la reconstrucción uretral.
La técnica de faloplastia por colgajos requiere de diversos tiempos quirúrgicos, y existen tantas técnicas que es difícil exponer un caso tipo. Además, hasta que el pene no resulta totalmente sensible y eréctil (siempre gracias a una prótesis eréctil) puede transcurrir un largo período de tiempo, de más de 2-3 años si no ha habido complicaciones, y todo ha ido a la perfección. Existen muchos tipos de prótesis eréctiles, pero éstas habitualmente se diseñan pensando en pacientes no transexuales, por ello, casi siempre dan problemas, más pronto o más tarde.

GRUP DE TRANSSEXUALS MASCULINS DE BARCELONA (GTMB) Passatge Valeri Serra 23 bajos BARCELONA 08011 Tel. 93 453 41 25 mahftm@yahoo.com